Utilidad De La Tanatologia En Los Cuidados Paliativos

Published by administrador on enero 9th, 2012

Publicado el: 22 de marzo del 2003
Recopilación por: Luz María Hernández Sánchez

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La tanatología tiene una importancia en el paciente en las fases terminales, al tratar de minimizar su sufrimiento físico y psicológico, así como la aprehensión y los sentimientos de culpa y pérdida de los familiares, es decir, ya no se busca en esa fase la posibilidad de curación del proceso, sino un ?alivio? en relación a su calidad de vida, ante la abyección de la muerte.

El concepto de calidad de vida (CV) puede parecer extenso o ambiguo. Si a un fenómeno tan complejo como es la vida humana se le despoja de su dimensión temporal (la cantidad), todos los otros atributos de este fenómeno corresponden a la calidad. La CV pasa al ámbito de la medicina cuando se considera que la enfermedad y las intervenciones del médico influyen tanto sobre la cantidad (supervivencia) como sobre la calidad de vida del paciente. La cantidad de vida se expresa en esperanza de vida en años, tasas de mortalidad, pero la calidad de vida requiere de otros indicadores.

Para algunos autores, la definición de CV es esencialmente un problema filosófico, ?Lo que constituye la calidad de vida es una cuestión personal e individual que lleva a una aproximación filosófica más que científica». Relacionado con esto, tenemos que no puede identificarse un estándar de oro o un criterio externo para su evaluación. Si embargo otros autores consideran que la CV puede definirse y ser evaluada científicamente.

La formulación teórica de Bigelow, incluye los elementos que la mayoría de los autores han considerado relevantes a este conducto: elementos subjetivos y elementos objetivos. El componente subjetivo corresponde a las definiciones unidimensionales o globales que han sido propuestas por diferentes autores: bienestar y satisfacción. El componente objetivo incluye los factores que determinan o influyen sobre la percepción que el sujeto tiene de la calidad de vida (la presencia o no de síntomas, el funcionamiento físico, el apoyo social, etc.); estos factores se incluyen en las definiciones multidimensionales, útiles en el desarrollo de instrumentos de evaluación.

Desde el punto de vista subjetivo, la calidad de vida se ha considerado sinónimo de bienestar: ?la calidad de vida lleva en su esencia íntima el concepto de bienestar. Schmale, utiliza bienestar y CV como sinónimos, de manera intercambiable y enfatizan el elemento subjetivo.

Para Szalai, la CV es la ?evaluación subjetiva del carácter bueno o satisfactorio de la vida como un todo?. En su trabajo sobre cáncer de mama, Kiebert plantea que la calidad de vida se ve afectada por varios factores, como bienestar físico y el bienestar psicológico, los temores y las preocupaciones, las interacciones sociales y el nivel de actividad. Aunque aparentemente ésta es una aproximación multidimensional, que parte de una definición unidimensional, y los factores que menciona sólo determinan una evaluación subjetiva de lo que se llama calidad de vida.

Se menciona que la CV incluye los aspectos de la vida y la función humana considerados esenciales para una vida plena. En los pacientes con cáncer, algunos autores interpretan esto como la ausencia de problemas de ajuste y funcionamientos específicos a la enfermedad y el tratamiento. En oncología se inicio su estudio para atender sobre la sobrecarga que la enfermedad y el tratamiento imponen al paciente. Así, aunque son importantes algunos elementos específicos, como la toxicidad de los medicamentos, los autores hacen énfasis en la experiencia total del paciente: ?esto implica que la experiencia es evaluada junto con los efectos del tratamiento. Los pacientes pueden disminuir sus aspiraciones y estar alegres o satisfechos aunque su vida esté deteriorada.

Si se considera que la CV es una valoración subjetiva, no pueden omitirse los valores del enfermo. En algunas condiciones, existe cierto consenso sobre lo que se considera objetivamente mejor; sin embargo, esto no parece hacer justicia al derecho del paciente de valorar su propia vida.

Podemos conducir que CV es la evaluación global que el sujeto hace de su vida, y depende tanto de las características del sujeto (demográficas, de personalidad, valores, etc.) como de moduladores externos, como es el caso de la enfermedad y del tratamiento que ésta requiere.

Planear para que medir la CV de los pacientes con cáncer es plantear la definición misma de la medicina. Una definición común es que la medicina es ?la ciencia que tiene por objeto la conservación y el restablecimiento de la salud?. En esta definición se distinguen dos partes. En la primera se alude al carácter científico y en la segunda parte se establece el objetivo de la práctica médica: el restablecimiento de la salud. Aunque durante mucho tiempo prevaleció la idea de salud como ausencia de enfermedad, la definición de la OMS (1947) amplia el concepto de salud y le añade un elemento subjetivo (bienestar mental) y un elemento social. Este concepto amplio de la medicina se establece desde el juramento hipocrático cuando alude a evitar toda maldad y daño a los pacientes. Desafortunadamente, por los efectos adversos, casi siempre hay cierto potencial de daño asociado al de beneficio en los tratamientos antineoplásicos.

De acuerdo al Código Internacional de Ética Médica, el servicio médico, además de competente, debe proporcionarse con ?compasión y respeto por la dignidad humana? y ?el médico debe respetar los derechos del paciente?…? y  ?actuar solamente en interés del paciente?.

En relación a los pacientes con cáncer, silos tratamientos se encaminan exclusivamente al aumento de su sobrevida ¿son realmente en interés del paciente? Esto se ve aún más claramente en aquellas situaciones en las que, al ser confrontado el individuo sobre su preferencia entre una vida más larga con muchas limitaciones y sufrimientos o un lapso vital breve pero con plenitud de funciones y sin malestares, con frecuencia opta por esta última.

La dimensión subjetiva y social contempla no solamente en la asistencia al enfermo sino también en la investigación médica. Uno de los principios básicos del Código de Nuremberg es: ?El experimento debe ser conducido de manera tal que evite todo sufrimiento o daño innecesario físico o mental?. En la declaración de Helsinki, con modificación en la de Tokio, as u vez, se enfatiza, la investigación clínica asociada a la atención profesional: ?Durante el tratamiento de un paciente, el médico debe tener libertad para utilizar un nuevo método diagnóstico o terapéutico si, en su opinión, da esperanzas de salvar la vida, restablecer la salud, o mitigar el sufrimiento?. Por lo mencionado antes, mitigar el sufrimiento sería, precisamente restablecer la CV del paciente. Cuando se pretende introducir una nueva técnica, y en general cualquier innovación en la práctica médica, se evalúan los costos, riesgos y beneficios, siendo el punto más débil la medición de los beneficios. Limitarse  a la supervivencia es una práctica frecuente aunque insuficiente. En el caso de las enfermedades crónicas en particular, las intervenciones médicas no deben abocarse sólo salvar la vida del paciente sino también a mitigar el sufrimiento debido a ellas, a mejorar la calidad de vida. Esto significa que es necesario evaluar la calidad de vida (conveniencia y confort) para saber qué tanto estamos mejorando en la atención que proporcionamos.

En el caso específico de los pacientes con cáncer, tradicionalmente los objetivos de los tratamientos han sido reducir los síntomas y prolongar la vida. Sin embargo el tiempo de supervivencia no dice nada en cuanto a calidad de ésta. Se ha propuesto evaluar la toxicidad y entonces se evalúa la frecuencia, severidad y duración de ésta, pero no se describen las consecuencias personales y sociales de los tratamientos. Con el desarrollo de tratamientos que producen efectos colaterales y beneficios dudosos, es obvia la importancia de evaluar la CV el bienestar de los pacientes. Esto es primordial cuando el objetivo de la intervención médica es la paliación y no la curación, como sucede con frecuencia en los pacientes con cáncer.

La mayoría de los autores, proponen evitar que se lleguen a sobrepasar los límites éticos tomando en cuenta la naturaleza agresiva de los tratamientos contra el cáncer. Cuando la paliación es el objetivo principal de un tratamiento se recomienda evaluar el aspecto subjetivo del paciente. Para algunos autores, el significado del término ?paliar? es precisamente preservar la CV.

Otros autores, mencionan el creciente escepticismo en cuanto a los beneficios de los tratamientos probados, la tendencia a rehusar éstos y buscar tratamientos no convencionales. Es posible que un factor que determine esta conducta sea que con frecuencia, los objetivos del tratamiento no guardan relación con las expectativas del paciente, con la percepción subjetiva de su incapacidad, por ejemplo reducir el tamaño del tumor sin tomar en cuenta lo que es realmente relevante para el paciente.

Varios autores han resaltado el hecho de que en algunos estudios comparativos de tratamiento del cáncer las diferencias en su pervivencia son pocas y triviales. Por ejemplo, las diferencias en sobrevida a cinco años de pacientes con cáncer de mama, sometidas a mastectomía total o parcial con o sin radioterapia, han sido reportadas como mínimas. En cambio, los efectos sobre otros aspectos sí tienden a diferir (niveles de depresión y problemas con la autoimagen).

Además de diferencias mínimas entre los tratamientos, el tiempo en el que se puede valorar el efecto de una intervención puede ser muy prolongado; por ejemplo, ¿Cuánto esperar hasta su muerte? A diferencia de estos criterios, la CV puede evaluarse inmediatamente, más cercana a la intervención, y sobre todo, es relevante para el paciente. Por eso algunos autores la consideran como la medición más sensible y poderosa del resultado de los tratamientos.

En resumen, actualmente se tiende a incluir la evaluación de la calidad de vida en los ensayos clínicos. Spitzer, resalta la importancia de evaluar ?atributos humanos» como la CV. Estos atributos han adquirido importancia en la evaluación de la eficacia de algunas intervenciones, y es imprescindible en la evaluación de intervenciones paliativas. Además de la evaluación de innovaciones en la practica médica, la medición de la CV puede ser útil como referencia en la toma de decisiones clínicas, v.gr. es práctica común informar al paciente en cuanto a sobrevida, toxicidad, etc., de contarse con la CV, también podría darse al paciente información sobre la CV esperada con las diferentes intervenciones y basar en esto la selección del tratamiento. Todo ello esta incluido en el consentimiento informado para el paciente y los familiares, lo cual se realiza con el tacto y delicadeza suficiente y siempre evitar que se pierda la esperanza de los afectados.
La CV también se ha empleado como un indicador del pronóstico de los pacientes con cáncer. Ganz, señala que factores no médicos, entre los que se incluye la CV, tienen importancia para la supervivencia, y deben ser evaluados y descritos como potenciales predictores de supervivencia. Para la planeación de servicios de atención a los pacientes con cáncer, también se requiere contar con información sobre la calidad de vida, por ejemplo, cuando la mejoría es limitada y e espera que las condiciones del paciente se deterioren.

Los cuidados paliativos en un paciente en fase terminal dan lugar a que esa persona humana se le respeten sus derechos, para evitar el encarnizamiento terapéutico y permitirle morir con dignidad, sin prolongarle el sufrimiento. En 1963, con la aparición del libro Pain de Bonica, se empiezan a constituir grupos de trabajo formado por anestesiólogos, neurofisiólogos, ortopedistas, internistas y cirujanos generales, se agrupan reconociendo las causas múltiples del dolor. Finalmente, se constituyen las primeras clínicas que trabajan en forma multidisciplinaria y los primeros reportes se publican en el Primer Congreso Mundial del Dolor en 1975.

En esta forma hoy en día encontramos como grandes avances la cirugía del dolor y sobre todo el tratamiento del dolor en tanatología. Los millones de pacientes que mueren en el mundo como resultado de enfermedades oncológicas terminales, y a los que en los meses o años que les queda de vida, agonía y dolor, el sufrimiento verdaderamente dantesco se ha convertido, gradas a la combinación de bloqueos regionales, drogas analgésicas, ansiolíticas y el trabajo médico multidisciplinario, en agonía y muertes dignas no sólo para el paciente, sino también para la familia que lo rodea, cumpliendo así el aforismo de Hipócrates: ?Divinum est sedare dolorum?.

Por lo tanto, los objetivos generales de los cuidados paliativos son:

  • Asistencia humanizada
  • No abandono
  • MUERTE DIGNA
  • Retomar los cuidados en el hogar
  • Disminuir los internamientos hospitalarios y de urgencia y con ello, optimizar recursos.

Para ello, se requiere la cooperación familiar, al hacerlos responsables en los cuidados del paciente con:

  • Aseo del paciente
  • Movilización para evitar escaras y complicaciones pulmonares. Administración de medicamentos
  • Aspiración de secreciones.

La finalidad es:

  • Control de síntomas.
  • Planear atención
  • Morir con dignidad y AMOR en su hogar.

Los beneficios de la atención domiciliaria son:

  • Económica.
  • Mayor control y LIBERTAD.
  • Sentimiento de utilidad y de ser necesario.
  • Disminuye el riesgo de duelo patológico
  • Enseña mucho sobre como vivir
  • Entorno más bello
  • Los familiares no se desplazan
  • La comida es al gusto, fresca y nutritiva
  • No importa el entorno: es su casa.
  • Existe mayor intimidad.

Morir en hospital:

  • Por respeto al deseo del paciente.
  • Ausencia de familiares
  • Si el hospital mejora la CV del paciente
  • Presencia de niños pequeños en casa

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