Propuesta de Estructura de Reporte Psicológico

Propuesta de Estructura de Reporte Psicológico
Por: Psic. Juan Carlos Martínez Bernal

A continuación se presenta la estructura de Reporte Psicológico que ha sido utilizada en el Centro de Readaptación Social (CERESO) de Manzanillo  por este autor, en el periodo de septiembre de 2002 a la fecha, lugar donde labora actualmente. Siendo la utilidad el que los colegas psicólogos o psicoterapeutas lo adapten y/o le extraigan elementos para configurar sus propias estructuras en base a su experiencia teórica (lecturas y enfoque psicológico) y práctica (perfectible cada día).

NOMBRE: Fulano de tal

DATOS DE IDENTIFICACIÓN: Masculino/Femenina de X años; de alias  ?X?, el cual refiere que surge de —–; de escolaridad —–; estado civil —–; Fecha y lugar de nacimiento ———; Lugares de residencias ——–; Motivo de consulta ——-; Número de sesión ——-; etcétera.

DINÁMICA FAMILIAR: Refiere que es proveniente de una familia de nivel socioeconómico (bajo/ medio bajo/ medio alto/ alto).

  • Familia primaria: Funcional/Disfuncional por——-; Integrada/Desintegrada por——; de tipo (Uniparental/ Nuclear/ Extendida) desde— hasta—–;  con X integrantes y donde el reportado ocupa el lugar número X en orden descendente; recibiendo una disciplina-estilo de crianza de tipo (autocrático/ democrático/ permisivo); con comunicación familiar (Inadecuada/Adecuada,   Suficiente/Insuficiente, etc.); Con reglas familiares (difusas/claras, rígidas/flexibles, etc.); Nivel de violencia física y moral recibido (Nulo/ Bajo/ Mediano/ Alto); Situaciones familiares relevantes en la niñez y adolescencia; etcétera.
  • Familia secundaria: Funcional/Disfuncional por——-; Integrada/Desintegrada por——; de tipo (Uniparental/ Nuclear/ Extendida) desde— hasta—–;  con X integrantes y donde el reportado ocupa el lugar número X en orden descendente; recibiendo una disciplina-estilo de crianza de tipo (autocrático/ democrático/ permisivo); con comunicación familiar (Inadecuada/Adecuada,  Suficiente/Insuficiente, etc.); Con reglas familiares (difusas/claras,  rígidas/flexibles, etc.); Nivel de violencia física y moral recibido o implementado (Nulo/ Bajo/ Mediano/ Alto), etcétera.

ACTIVIDADES Y DIVERSIONES: Mencionar trabajos y actividades escolares y de ocio del reportado.

EXAMEN MENTAL:

  • Apariencia en general (aseo, edad, raza, sexo, estatura, peso, expresión facial, aseo, vestido, negligencia espacial y somática, uso de cosméticos, etc.).
  • Nivel de conciencia: Alerta o vigilia normal/ Letargia o somnolencia/ Obnubilación o abotagamiento/ Precoma o semicoma/ Coma.
  • Nivel de afecto. Apropiado/ restringido/ inapropiado/ lábil/ aplanado.
  • Estado de ánimo: Expansivo/ disfórico depresivo/ disfórico ansioso/ irritable/ eutímico-normal.
  • Conducta motora observada: inmóvil, hiperactivo, alterna inactividad con actividad, sudoración, pupilas dilatadas, temblores en manos, coherencia, rarezas, estereotipias, movimientos ansiosos, golpeteos, retardo psicomotor, chasquidos, repite los movimientos del examinador, mira de frente, posición y postura, movimientos en reacción a algún tema especial, etcétera.
  • Normalidad/ Déficit leve/ Déficit moderado/ Déficit grave de:  -memoria inmediata; -memoria a corto de plazo; -memoria a largo plazo; -pensamiento abstracto; -cálculo; – Atención, -Concentración,
  • Signos y síntomas de daño neurológico (Test Gestáltico Bender, dolor de cabeza, fatiga sin aparente causa, déficit de memoria(s), -accidentes y caídas que provocan traumatismo craneoencefálico, -uso prolongado de drogas como inhalantes y drogas duras, -temblor motor,  -perturbaciones en sueño, apetito, peso, sexualidad, etc.
  • Orientación en tiempo, coordinación derecha-izquierda, lugar, situación y persona: determinar si existe distorsión leve, moderada o grave.
  • Capacidad Intelectual: C.I. (Escalas Weschler) o Capacidad Intelectual (Superior/ Medio/ Inferior) del Test Raven. Y señalar si el resultado psicométrico es Congruente/ Incongruente con el rendimiento y logros del reportado en su vida.
  • Capacidad de lenguaje: uso o no de caló, psicótico, fluidez, comprensión, coordinación viso-auditiva, análisis de escritura, congruencia, coherencia, etc.
  • Juicio práctico: nivel de resolución para actividades cotidianas y/o peligrosas.
  • Análisis del pensamiento: -Del Curso o Proceso (coherente, concreto, tangencial, circunstancial, perseverativo, laxo, bloqueos, ensalada de palabras, neologismos, etc.). Del Contenido (Ilusiones, alucinaciones, delirios, delirium, preocupaciones mórbidas)
  • Nivel de Volición: Positiva/ Negativa/ Disminuida/ Indiferente.

ELEMENTOS DE PERSONALIDAD:

  • Rasgos de personalidad: histriónicos, obsesivo-compulsivos, esquizoides, de evitación, antisociales, de dependencia, etc.
  • Actitudes: durante la entrevista y/o pruebas psicológicas; las consideradas por el reportado, por ejemplo: cooperativo, evasivo, arrogante, absorto, apático, complaciente, defensivo, seductor, hostil, amistoso, etc..
  • Egocentrismo: Alto/ mediano/ bajo. De tipo: Intelectual (creencias e ideas rígidas, uso de intelectualización y racionalización, rechazo de ayudas); Afectivo (amistades, pareja y familiares, promiscuidad sexual, excesiva reacción ante la frustración); Social (querer destacar o liderar en grupos, necesidad de reconocimiento y aceptación).
  • Labilidad afectiva: Alta/ mediana/ baja. (caprichoso, voluble, influenciable, sugestionable, dependiente, desordenado, impuntual, vive el presente, temor al rechazo social, bajo planteamiento de metas, ambivalencia ante las figuras de autoridad, realiza acciones de las que luego se arrepiente porque en el fondo no deseaba hacerlas, su temperamento puede influir en el grupo inmediato, etc.)
  • Heteroagresividad: Escasa/ Intermitente/ Continuada.  Alta/ Mediana/ Baja.  Verbal/Física/Paraverbal. Normal/ Anormal/ Patológica. Especificar áreas de manifestación.
  • Autoagresividad: Sí/No. Alta/ Mediana/ Baja. Especificar áreas de manifestación y si ha habido intentos de suicidio.
  • Indiferencia afectiva: Alta/ Mediana/ Baja. Especificar si hay falta de remordimientos, apatía, falta de contacto emocional, irresponsabilidad en imprudencias, etc.
  • Control de impulsos: Alto/ Mediano/ Bajo. Especificar áreas de impulsividad, por ejemplo: drogas, gastos, irreflexibilidad, realización rápida de tareas, conducción de vehículos a exceso de velocidad, irritabilidad, toma rápida de decisiones; emociones cambiantes con descontrol, etc.
  • Capacidad de demora: Alta/ Mediana/ Baja. Especificar si el reportado es demandante, con contención forzada,  paciente, etc.
    -Tolerancia a la frustración: Alta/ Mediana/ Baja. Especificar si la direcciona a lo positivo (creatividad o empuje) o a lo negativo (conductas parasociales y/o antisociales).
  • Capacidad de planeación y organización: Alta/ Mediana/ Naja. Especificar áreas de manifestación.
  • Capacidad de empatía: Alta/ Mediana/ Baja. Intelectual (en creencias e ideas) y Emocional (en tono afectivo).
  • Inestabilidad/ Estabilidad en las esferas: Laboral, familiar primaria, familiar secundaria, escolar, intrapersonal, interpersonal.
    Rol en grupos: Aislado/ Seguidor/ Líder emergente/ Líder estable.
  • Juicio Autocrítico: Sobrevaluatorio/ Positivo/ Disminuido/ Negativo. Nivel de autoestima y mención de sus autoconceptos y de los conceptos en que cree que lo tienen los demás. Asimismo, la Congruencia/ Incongruencia con su realidad.
  • Juicio Heterocrítico: Sobrevaluatorio/ Positivo/ Disminuido/ Negativo. Y la Congruencia/ Incongruencia con la realidad de sus relaciones interpersonales.
  • Juicio Moral Kohlberg: Preconvencional/ Convencional/ Postconvencional.
  • Relación social: Dependencia/ Heteroagresividad/ Camaradería/ Dominante/ Indiferente/ Necesidad de reconocimiento y de aceptación/ Desconfianza/  etc.
  • Introyección de normas y valores: Acata/ Se adecúa por conveniencia/ conflictivo.
  • Relación con figuras de autoridad: Se adecua por conveniencia/ Manipulador/ Demandante/ Heteroagresivo/ Resistente/ Sumiso/ Obediente.
  • Movilidad social: Conformismo/ Éxito/ Disfuncionalidad/ etc.
  • Conducta en general: Excelente/ Muy buena/ Buena/ Regular/ Deficiente.
  • Conductas parasociales: tatuajes, dependencia y/o abuso de drogas señalando el tipo de uso, preferencias sexuales rechazadas por gran parte de la sociedad, etc.
  • Conductas antisociales: peleas, delitos, multas preventivas por actos, lesiones, daños en propiedad ajena, etc.
  • -Nivel de insight: Obviamente negativo/ Conciencia de problemas con algunas negaciones/ Conciencia de problemas pero con dificultad para expresarlos/ Solamente insight intelectual/ Claro nivel de insight para aplicarlo a su conducta futura.
  • Tipo de reincidencia en conductas antisociales/ delitos: Genérico/ Específico/ Habitual/ Profesional.
  • Antecedentes de Tratamiento Psicológico: Sí/ No. Especificar detalles.
  • Calidad de interno: Primoprocesado/ Primodelincuente/ Otro. Especificar detalles.
  • Dinámica del delito: Especificar detalles señalando escenario, circunstancias, participantes y factores psicológicos que llevaron al implicado a realizar el delito.
  • Autoría del delito: Intelectual/ Material/ Intelectual-Material.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: De acuerdo a, por ejemplo, el DSM-IV;  y/o a la clasificación que se considere congruente con algún enfoque psicológico (Gestalt, Psicoanálisis, Humanismo, etc.).

PROPUESTA DE TRATAMIENTO: Mencionar las áreas sugeridas, por ejemplo: control de impulsos; autoestima; heteroagresividad; figura paterna; relación de pareja; etcétera; describiendo o no brevemente la especificidad de acuerdo a lo que presenta el reportado.

PRONÓSTICO INTRAMUROS/EXTRAMUROS: Favorable/ Reservado/ Desfavorable. Con/ Sin las áreas positivas y/o negativas que sobresalen en el reportado.

FECHA DE ESTUDIO: Mencionar la fecha en que se realizó(aron) la(s) sesión(es).

FECHA DE REVALORACIÓN: Mencionar la fecha en que se realizó la actualización.

Bibliografía utilizada en este artículo:

-DSM-IV en Cd-Rom. (1996) España: Masson
-DSM-IV Atención Primaria (1997) España: Masson
-Evaluación Psicológica: Historia, Principios y Aplicaciones. (2001) Robert J. Gregory. México: Manual Moderno
-Programa Integrado de Exploración Neuropsicológica ?Test Barcelona?: Normalidad, Semiología y Patología Neuropsicológicas. (1991) Jordi Peña-Casanova España: Masson
-Integración del Estudio Psicológico (1985) Rafael Núñez. México: Manual Moderno
-Exploración del Estado Mental. (1988). Jonathan Mueller, Ralph Kiernan y J.W. Langston. México: Manual Moderno
-Evaluación Psicológica en el Campo de la Salud. (1996) María Martina Casullo, comp. México: Paidós
-Psicopatología Básica y Moderna. (1992) Víctor Uriarte. México: Sianex
-Técnica de la Entrevista Psicodinámica. (1989) Isabel Díaz Portillo. México: Pax
-Psicología Anormal. (1999) Sarason. México: Prentice Hall
-Comunicación Personal de Robles de Anda Carlos Andrés (2003).
-Diversos manuales operativos de Centros Federales de Readaptación Social de la República Mexicana, con autoría de Sergio García Ramírez (1993)

A lo ya mencionado en el artículo puedo agregar que también sería útil agregar la escala de niveles de mecanismos de defensa (estrategias de afrontamiento actuales)del analizado. También clasificar su preferencia sexual de acuerdo a la escala de Kinsey: Fundamentalmente Heterosexual,  Básicamente Heterosexual, Preferentemente Heterosexual, Bisexual, Preferentemente Homosexual, Básicamente Homosexual, Fundamentalmente Homosexual.
En fin, que esta estructura de reporte psicológico se puede enriquecer más con elementos que aporten los que lo consulten.

Explicaré brevemente la escala de Kinsey de preferencias sexuales.

Fundamentalmente Heterosexual: Individuos que se sienten atraídossólo por personas del sexo opuesto, sin sentir atracción por los de su propio sexo. En hombres serían los clásicos macho.

Básicamente Heterosexual:
Se refiere a personas que sienten algo de atracción por personas de su mismo sexo pero sin buscar ni tener actividad erotosexual con estos, y sigue siendo mayor su atracción por personas del sexo opuesto.

Preferentemente Heterosexual:
Son individuos que están en búsqueda (o han tenido) actividad erotosexual con personas de su mismo sexo, sin embargo, aún es mayor su atracción por personas del sexo opuesto. Ejemplo de esta preferencia, en hombres, serían los clásicos “mayates”, es decir, hombres que asumen un papel sexual activo con otro hombre y niega ser homosexual por estas acciones.

Bisexual: Siente igual atracción por personas de ambos sexos, sin inclinarse la balanaza por alguno de ellos, en general.

Preferentemente Homosexual:
Son individuos que están en búsqueda (o han tenido) actividad erotosexual con personas del sexo opuesto, sin embargo, aún es mayor su atracción por personas de su mismo sexo.

Básicamente Homosexual:
Se refiere a personas que sienten algo de atracción por personas del sexo opuesto pero sin buscar ni tener actividad erotosexual con estos, y aún sigue siendo mayor su atracción por personas de mismo sexo.

Fundamentalmente Homosexual:
Individuos que se sienten atraídos sólo por personas del mismo sexo, sin sentir atracción por los del sexo opuesto.

Como se puede apreciar, la escala de preferencias sexuales es un continuo. Y por supuesto que también se pueden matizar las preferencias como abiertas u ocultas.

Por otra parte, en otra parte mencioné que actualmente estoy usando un formato excel (hoja de cálculo) para redactar reportes psicológicos. Así que quien esté interesado en una copia de este ya saben mi dirección electrónica, con todo gusto y gratis.

Por último, vuelvo a agradecer todos los comentarios a mis diferentes artículos, que al leerlos aprendo de las críticas y de los halagos, sólo que no quiero responderlos cada uno para no exagerar. Paz y nos leemos pronto.

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