Importancia de la Historia Clínica

Por: Nora Quezada Garza quien es alumna de la Maestría en Psicoterapia Gestalt de la Universidad Gestalt y lo escribió el 8 de julio de 2015.

La importancia de la Historia clínica

La Historia Clínica contiene datos en relación con la situación actual del paciente, sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos y todo aquello vinculado con su salud.

Muchas veces nos preguntamos ¿Cuál es la importancia de hacer una historia clínica? ¿Para qué nos sirve? ¿Cómo es que se hace una historia clínica?

La Historia Clínica nos ayuda a entablar una relación mas personal con el paciente porque nos permite conocerlo en diferentes aspectos, es una forma de hacer contacto con el paciente e ir entrando en lo más profundo de su vida personal. También, nos ayuda a establecer el diagnóstico ya que gracias a ésta conocemos el estado general de salud de nuestro paciente.

Es importante realizar la historia clínica del paciente porque eso nos va a ir ayudando poco a poco a ver más claro cuál es el problema del paciente y con eso ir planteando un tratamiento correcto ya que a veces los pacientes vienen con un diagnóstico incorrecto, por ejemplo, un niño que manifiesta tener TDA (trastorno de déficit de atención) puede que en realidad tenga un trastorno de sueño, y eso únicamente lo podremos comprobar con la historia clínica.

Para realizar una historia clínica correcta es indispensable, en caso de tratar con niños, tener una entrevista con los padres que nos puedan proporcionar información acerca del desarrollo del niño, cómo ha ido evolucionando y si es que ha pasado por acontecimientos que hayan generado un trauma y que puedan influir en su vida actual. Cuando el tratamiento es con adultos, hay que tratar de sacar toda la información posible durante las dos primeras sesiones y si es necesario usar la tercera sesión para completar la historia clínica, se usa ya que gracias a esa información el psicólogo podrá darse cuenta de qué tipo de tratamiento va a utilizar con ese paciente y cuales serán las estrategias adecuadas que permitirán un buen desarrollo para éste.

La historia clínica debe contener información detallada acerca del paciente, información acerca de su familia, la historia de su desarrollo, examen mental y al final va el diagnóstico y tratamiento. Es necesario tener la información detallada de cada paciente para llevar un control.

En conclusión, sabemos que la historia clínica es un documento fundamental que el psicólogo debe llevar a cabo con sus pacientes para un adecuado tratamiento. Nos ayuda en general a conocer al paciente, a entablar una relación con él y sobretodo a saber que tipo de tratamiento se llevará a cabo.

Bibliografía:

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