Evaluación Neuropsicológica

Evaluación Neuropsicológica
Por: Psic. Juan Carlos Martínez Bernal

Introducción: La Evaluación Neuropsicológica o examen neuropsicológico, simultáneamente con la historia clínica, los tests psicológicos, la exploración física y los estudios de laboratorio (neurológicos y médicos) brinda las bases para el diagnóstico del DSM-IV y de la valoración clínica. El examen Neurológico es útil para diagnosticar o descartar lesión del sistema nervioso. Incluso, puede haber daño cerebral difuso, aún cuando el examen neurológico sea negativo.

El examen Neuropsicológico (también llamado Neuromental o Mental) se realiza cuando hay una posibilidad moderada de disfunción del sistema nervioso central por lesión de la corteza cerebral. Por ejemplo:

    a) cuando el paciente entre 40 y 50 años de edad muestre cambios de personalidad repentinos, excentricidades en su conducta, cefaleas y episodios epileptoides,
    b) cuando el examen neurológico indique resultados equívocos,
    c) cuando el enfermo presenta molestias en relación al funcionamiento cognoscitivo como perturbación de la memoria, amnesia o incapacidad para concentrarse,
    d) cuando hay molestias atribuibles a posibles disfunciones del lóbulo temporal, como auras extrañas, distorsiones del cuerpo (en imagen), olores raros, sentimientos de despersonalización, déja vú y déja pensée (“ya vi eso antes” y “ya pensé eso antes”),
    e) cuando muestra perturbaciones en la percepción de la realidad o alteraciones de la conciencia,
    f) cuando presenta drogadicción y alcoholismo crónicos,
    g) como conocimiento básico cuando van a administrarse fármacos que puedan alterar el funcionamiento cerebral, como algunos psicotrópicos, tratamiento electroconvulsivo, u otro somático, o buscando cambios que pueda haber producido la terapéutica médica.

También, puede ofrecerse un examen parcial del estado neuromental cuando la probabilidad de que exista daño cerebral o fisiología anormal es media o baja en relación al problema que presenta el paciente.

Al principio, el examinador debe explicar la finalidad de la exploración e indicar al paciente que es parte de toda valoración completa. Y para evitar que se ofenda se le dice que “encontrará usted fáciles algunas de las preguntas y difíciles otras”.

Para cada síntoma y signo debe obtenerse la información de cuándo comenzó, si es repentino o gradual, las circunstancias en que se presentó, el curso de su intensidad, etc..

1.- ASPECTO GENERAL
Apariencia de edad, raza, sexo, estatura, peso, expresión facial, aseo, vestido, negligencia espacial y somática, cosméticos, posturas, etc.

Actitudes: cooperativo, evasivo, arrogante, absorto, apático, complaciente, defensivo, seductor, hostil, amistoso, etc.

2.- NIVEL DE CONCIENCIA
Especificar el estado concreto y/o su fluctuación a lo largo del tiempo.

a) Alerta – Vigilia normal: No implica necesariamente normalidad en la atención. En parálisis el contacto ocular puede ser un índice de la alerta. (14 puntos)

b) Letargia o Somnolencia: Tiende a caer en sueño cuando no es estimulado. Conciencia y atención reducidas. Los resultados de pruebas neuropsicológicas son difíciles y pueden estar distorsionados. Estado confusional por intoxicación leve. (10 a 13 puntos)

c) Obnubilación, o Abotagamiento: Es difícil activar el paciente y, cuando se logra, está confundido. Murmullos, sí reflejos óseos, mal orientado, no hace preguntas por iniciativa. Sí exploración neuropsicológica, pero difícil. Estado confusional. (7 a 9 puntos)

d) Precoma o Semicoma: Inmovilidad motora, se conservan reflejo a dolor intenso, pupilar a luz y corneal. No es posible realizar una exploración neuropsicológica. Estado inconsciente. (4 a 6 puntos)

e) Coma: paciente inconsciente que no puede ser activado ni con estímulos dolorosos (3 puntos)

Escala de Glasgow del Coma

Abre los ojos (O)

  • De manera espontánea   4
  • Cuando se le habla           3
  • Cuando siente dolor         2
  • No lo hace                           1
    ————————————

Mejor respuesta motora (M)

  • Obedece órdenes                5
  • Localiza el dolor                 4
  • Flexión ante el dolor          3
  • Extensión ante el dolor     2
  • No la hay                               1
    ————————————

Mejor respuesta verbal (V)

  • Orientada                                 5
  • Confusa                                    4
  • Palabras inapropiadas          3
  • Sonidos incomprensibles     2
  • No la hay                                  1
    ————————————

Sumar O+M+V y ver el resultado de la categoría según la cantidad de puntos.

Estados confusionales simples: sin alucinaciones o delirios.
Estados confusionales productivos u oniroides: con alucinaciones e ideas delirantes.

Los estados de la conciencia son generalmente transitorios, pudiendo brincar de un nivel para otro el paciente sin darse cuenta, duran días y mayormente el origen es orgánico (infecciones, intoxicación por drogas, vasculares, tumoral, etc.). No hay que confundir con lo postraumático.

3.- CONDUCTA MOTORA Y AFECTO
Movimientos: rápidos, súbitos, cortos, agresividad, dependencia exagerada, aberraciones, graciosos, inmóvil, hiperactivo, alterna inactividad con actividad, sudoración, pupilas dilatadas, temblores en manos, coherencia, rarezas, estereotipias, movimientos ansiosos, golpeteos, retardo psicomotor, chasquidos, repite los movimientos del examinador, mira de frente, posición y postura, movimientos en reacción a algún tema especial. Clasificar como hipercinesia, hipocinesia, tics,  etc.

Afecto: apropiado, ambivalencia simultánea, despersonalización, desrealización, brillante, lento, voluble, expansivo, angustiado, lloroso, características de la voz, llanto, ira, etc.

4.-ATENCIÓN
Preocupado, distraído, campo visual interrumpido, etc. Checar si el paciente quiere que le repitan mucho las preguntas y si él repite verbalmente las preguntas para ganar tiempo. La inatención clínica es la incapacidad en superar los tests más simples de atención. La inatención específica a estímulos aplicados en un lado del cuerpo, en general ocurren en el lado opuesto a una lesión cerebral unilateral. Los pacientes hipomaníacos y maniacos a menudo parecen incoherentes porque no sólo responden a las preguntas sino a estímulos irrelevantes y sin importancia.

RECUERDO INMEDIATO
Repetición de dígitos: decirle seis dígitos, a un ritmo de uno por segundo. Si fracasa hay que empezar desde tres dígitos. La incapacidad de repetir por lo menos cinco de ellos se considera reacción anormal. Interrumpir cuando se haya fallado dos veces a un nivel determinado.

La inatención es síntoma de confusión aguda, toxicidad, infección, reacción psicótica grave, trastorno por estrés postraumático.

Test de letras desordenadas (Random letter test, Strub y Black, 1985)
Consiste en presentar una serie de palabras, entre las cuales una (la letra blanco) aparece con mayor frecuencia. El paciente ha de indicar las presencia de la letra blanco:
Administración: “Le voy a leer una serie de letras. Cada vez que usted oiga la letra A, indíquelo dando un golpe sobre la mesa”.

T   P    E     L     A      O     A    M    C     T     D     A     M   A     A
A   C    I      A    B      F      S    A     N     R     Z     O     E    A     D
P   A    U     L    A      U     C    G     O     T     E     A     B    A     A
Z   Y     F    M    S      U     A    E     H     V     A     A     R   A     T

Puntuación: una persona media no comete errores. Los errores más frecuentes en pacientes orgánicos son:

    a) error por omisión,
    b) error por comisión (golpeteo para letra inadecuada), y
    c) error por perseverancia (falta de inhibición de la respuesta).

Test cara-mano: se aplica una doble estimulación (proximal y distal) en donde el estímulo distal tiende a extinguirse. Este fenómeno es particularmente evidente cuando el estímulo proximal se aplica en la cara y el estímulo distal se aplica en la mano. Los adultos normales menores de 65 años a menudo extinguen el estímulo de la mano en un primer ensayo, pero luego identifican ambos estímulos cuando se repiten los ensayos (Strub y Black, 1985). Los pacientes con síndromes orgánicos cerebrales tienen dificultades para reconocer el estímulo distal incluso después de más de 10 ensayos. Por encima de los 65 años algunos individuos normales pueden extinguir el estímulo de la mano.

Prueba de Localización de Dedos (Benton, Sivan y Spreen, 1994):

    1) con la mano visible se identifican dedos individuales que ha tocado el examinador con la punta de un lápiz (10 ensayos en cada mano)
    2) con la mano oculta de la vista, se identifican pares de dedos tocados de manera simultánea por el examinador (10 ensayos con cada mano)
    3) con la mano oculta de la vista, se identifican pares de dedos tocados de manera simultánea por el examinador (10 ensayos en cada mano)

El método de respuesta se deja al paciente; nombrar, tocar, golpetear o señalar los dedos en un diagrama. De los 60 ensayos, se considera que las puntuaciones medias para los adultos van de 56 a 60 puntos correctos. Aquellos con padecimientos cerebrales batallan y fallan en la segunda y tercera parte de la prueba.

Subprueba de Retención de Dígitos del Wais- Weschler

Subprueba de Claves o Símbolos del Wais- Weschler

Prueba de Modalidades de Símbolos y Dígitos, SDMT ( Smith, 1973)

CONCENTRACIÓN Y VIGILANCIA (ATENCIÓN PROLONGADA)
Repetición retrógrada de los meses del año y/o de los días de la semana. La ansiedad, depresión y esquizofrenia pueden alterar la concentración.
¿Distorsión leve, moderada o intensa?

5.-ORIENTACIÓN
Con respecto a persona (¿cuál es el nombre completo de usted?) se pierde en caso de enfermedad cerebral orgánica o en caso de mutismo, disociación histérica, negativismo, confusión, distracción, alteraciones auditivos, trastorno receptivo del lenguaje.

Con respecto a lugar (¿dónde estamos? ¿Qué país, estado, ciudad?)

Con respecto a tiempo (¿qué día es hoy, mes, año, fecha, hora del día?)

Con respecto a situación (¿qué está haciendo en ese momento?)

Orientación derecha-izquierda: se le pide al paciente que diga cuál mano se le ha tocado (con los ojos cerrados), o que informe cuál oído ha recibido un chasquido de dedos apenas audible o que identifique cuál número se ha delineado sobre la yema del dedo. Ver en qué lado comete más errores.

Una persona que tenga dificultad para procesar el tacto en la mano derecha, puede tener una lesión en la circunvolución poscentral del lóbulo parietal izquierdo. También, la dificultad para procesar el sonido en el oído derecho, puede indicar una lesión en la parte superior del lóbulo temporal izquierdo, y los defectos visuales en el lado derecho pueden indicar daño cerebral en el lóbulo occipital izquierdo.

Trastornos de orientación agudos: son fugaces.

Trastornos de orientación crónicos: se dan en esquizofrenia y psicosis.
¿Distorsión leve, moderada o intensa?

6.-LENGUAJE
Anomia: no confundir con trastorno de memoria o del juicio.

Afasia: no confundir con demencia, histeria o psicosis.

Manera de hablar: (normal, muy lenta, rápida)

Fluidez: frases de longitud, ritmo y melodía normales.
Es: vacilante, tartamudeante, desarticulada, murmura, voz apagada, volumen constante o disminuye hacia el final de la frase, sintaxis extraña, circunlocuciones frecuentes, vocabulario pobre.

Que describa un dibujo o foto, anotar el examinador toda la descripción, palabra por palabra.
Comprensión: Es peligroso concluir que el paciente tiene una comprensión intacta por su capacidad para repetir lo que se le dice porque la repetición y la comprensión pueden estar disociadas. Se colocan mínimo 5 objetos en la mesa y se le dice al paciente: “volteé la hoja de papel, entregue la pluma y señale su nariz con un dedo”. Si fracasan se hace lo siguiente:
Órdenes de una etapa:

    1) levante la pluma,
    2) señale hacia el suelo,
    3) páseme las llaves con su mano.


Órdenes de dos etapas:

    1) Apunte hacia la pluma y deme las llaves,
    2) páseme la hoja blanca y señale la moneda.

Órdenes de tres etapas:

    1) Señale hacia las llaves, páseme la pluma y levante la moneda.

Quien fracase en la orden de 3 etapas tiene apraxia ideomotora.

Repetición: No confundir Afasia de Wernicke con psicóticos

Que el paciente repita: “El movimiento inicial reveló la intención del compositor”.
Si fracasa, que repita: “por fuera de la ventana”, nadó a través del lago”, “el camino sinuoso llegaba al pueblo”, “dejó el cerrojo abierto”, “el panal atrajo un enjambre de abejas”.

Denominación: La disnomia puede presentarse en pacientes con afasia o que estén privados del sueño o agotados. Y no confundir con bloqueos del pensamiento, amnesia o deterioro del juicio.
Que nombre las partes de un objeto: pluma, etc..

Escritura: grafología y análisis de algo que se le dicte o que copie de un texto.
Viso-Auditivo: prueba para ojos enseñando letras. Que repita palabras que se le dicen.

¿Distorsión leve, moderada o intensa? ¿Algún tipo de Afasia encontrada?

7.- MEMORIA
Verbal: ¿Hay consistencia interna, falsedades o contradicciones?. Es incapaz de recordar la información personal o general de un periodo (amnesia orgánica), o es incapacidad selectiva para recordar inf. Personal (amnesia psicógena).

  • Reciente: medirla con orientación de lugar y tiempo.
  • Remota: A qué escuela asistió, presidentes actual y anteriores, acontecimientos históricos de México (fútbol, etc.).

Visual: Que dibuje el paciente la imagen u objeto que se le presentó segundos o minutos antes. También, se le pueden poner entre 7 objetos en la mesa y que recuerde cuáles eran. O de sitios en que escondió algo el examinador.

¿Distorsión leve, moderada o intensa?

8.-CAPACIDAD ESPACIAL / DE CONSTRUCCIÓN
Útil para identificar la existencia de enfermedad cerebral orgánica y de apraxias. Test Bender.

Incluso las formas leves de disfunción cerebral tendrán por resultado un deterioro en el desempeño constructivo.

Las tareas implican el establecimiento de nombres, reproducción de dibujos, deletreo, repetición y cálculo.

¿Distorsión leve, moderada o intensa?

9.-CÁLCULOS
Para diagnosticar discalculia hay que tomar en cuenta los antecedentes académicos del paciente. Ya que la resta de sietes se aplica a individuos con bachillerato terminado. A los demás: ¿Cuánto es 15+7? ¿Cuánto es 31-8? ¿Cuánto es 39 dividido entre 3? Si es analfabeto que haga operaciones con objetos.
¿Distorsión leve, moderada o intensa?

10.-RAZONAMIENTOS
Juicio Práctico: útil para valorar los trastornos del pensamiento, alteraciones del carácter o demencia. Se refleja los antecedentes sociales y económicos del paciente.
¿Qué haría usted si se despertara faltando un minuto para las 8 de la mañana y recordara que tenía una cita a esta hora en punto?

Respuestas:

    2 puntos: llamar a la persona por teléfono;
    1 punto: vestirse con tanta prontitud e irse a la cita o cancelarla a través del teléfono;
    0 puntos: quedarse en casa.

¿Qué haría usted si llegara a su casa y se encontrara con una tubería rota que provoca que esté inundando la cocina?

Respuestas:

    2 puntos: cerrar la válvula principal del agua;
    1 punto. Llamar al plomero o detener la salida del agua;
    0 puntos: trapear la cocina.

Abstracción: Prueba de Semejanzas de Weschler. Útil para detectar psicosis, distracción, demencia o retraso mental.

“Le voy a preguntar si se parecen algunas cosas. Por ejemplo, un sombrero y un abrigo se parecen porque los dos son de tela”.

Muy bien, ahora:
¿De qué manera se parecen una rosa y un clavel?

La primera vez que el paciente responda con una diferencia se anota la respuesta (y cero puntos) y se le dice:
“esto es lo que las distingue. Quiero que me diga en qué se parecen”.

Rosa y clavel:

    2 puntos, flores;
    1 punto, crecen, tienen pétalos, necesitan agua, huelen bien;
    0 puntos, son bonitas, tienen el mismo color, son frescas, crecen en el exterior.

Bicicleta y Ferrocarril:

    2 puntos, vehículos, medios de transporte;
    1 punto, se montan, tienen ruedas, son juguetes;
    0 puntos, corren con rapidez, tienen vías.

Reloj y Regla de plástico:

    2 puntos, instrumentos de medición;
    1 punto, tienen números, dan cantidades;
    0 puntos, son de utilidad, tienen muchas partes.

Sacacorchos y Martillo:

    2 puntos, herramientas;
    1 punto, las emplea el hombre, son de metal, funcionan;
    0 puntos, se separan en partes, son fuertes.

Interpretación de Proverbios (Refranes).(abstracta, algo concreta, muy concreta, rara)

La habilidad para pensar en forma abstracta está distorsionada en esquizofrénicos, deficientes mentales y en trastornos orgánicos cerebrales.
Se pregunta al paciente el significado de un proverbio, que diga lo que significa con sus propias palabras, por ejemplo, “Perro que ladra no muerde”:

Interpretación abstracta: “una persona que amenaza constantemente, por lo general no daña a nadie”.

Interpretación concreta: “un perro que siempre está ladrando, por lo general, nunca muerde”.

Los esquizofrénicos en ocasiones ofrecen interpretaciones extrañas que en general tienen muy poca relación, o ninguna con el proverbio.

11.- PENSAMIENTO
Los psicóticos tienen dificultades para mantenerlo en forma lógica, fluida y es difícil comprenderlos debido a que el proceso del mismo no es claro. Se observa circunstancialidad, tangencialidad, bloqueo y disociación. Los pacientes esquizofrénicos presentan tangencialidad y disociación.

Si el paciente no describe espontáneamente sus delirios o alucinaciones entonces se le hacen preguntas como ¿Es creyente? ¿Ha tenido alguna vez experiencias religiosas-espirituales como ver visiones o escuchar voces en su mente?¿Ha escuchado alguna vez voces que nadie escucha?, etc.

Proceso: coherencia, concreto, Tangencial (salirse del tema sin volver al mismo), Circunstancial (disgregado pero capaz de volver al tema), Perseverativo (fijación a una sóla frase, palabra o pensamiento), Laxo (ausencia de progreso lógico del pensamiento), Bloqueos (interrupción súbita del pensamiento o del habla). El bloqueo puede ocurrir en caso de esquizofrenia y se observan grados menores en los estados de ansiedad, como los obsesivos-compulsivos. Neologismos (acuñar nuevas palabras que no tienen significado o usar palabras reales en un contexto sin significado), Ensalada de Palabras (las palabras se presentan de una forma que no tienen ningún significado).

Contenido: observar preocupaciones, fobias, alteraciones preceptúales (ilusiones y alucinaciones). ¿Ha sentido usted que controla sus propios pensamientos? ¿Qué cree que piensan los demás de usted? ¿Cuál es el tema-causa relacionada con el actual problema o preocupación?
Aunque las alucinaciones visuales y olfatorias pueden ocurrir en psicosis funcionales como esquizofrenia o manía tienden a ocurrir más a menudo como acompañantes de enfermedad orgánica.

CONTACTO CON LA REALIDAD
Ver si tiene autismo, delirios, alucinaciones y la afectividad verbalizada.

DELIRIUM o Estado Delirante (no delirio) se da principalmente en infecciones, traumatismo cráneo-encefálico, hipoxia, hipercapnea,, hipogluicemia, desequilibrio ácido-base, enfermedades renales y hepáticas, deficiencia de tiamina (vitamina B), alcohólicos, sobredosis de drogas y de antidepresivos. El estado delirante se presenta con menor frecuencia en esquizofrenia, después de amnesia o intervención quirúrgica, vivencia psíquico-traumática, psicosis maniaco-depresiva.

DELIRIOS.
Tipos de delirio:
Ideas de Referencia: cree que otros hablan de él o se refieren a lo que hace.

Ideas de Persecución: siente que otras personas quieren dañarlo.

Ideas de Grandeza: se considera una persona muy importante.

Ideas o sentimientos de Culpa: cree que ha cometido un pecado imperdonable.

ILUSIONES: Error de los sentidos o del entendimiento que hace tomar las apariencias por la realidad. Por ejemplo, un paciente ve una sombra en la pared pero la interpreta como si fuera un enemigo que va a herirlo. Suelen presentarse en trastornos cerebrales agudos.

ALUCINACIONES: ¿son visuales, táctiles, olfatorias, auditivas o gustativas? ¿Son elementales: puntos o líneas simples o complejas: figuras formadas? ¿sólo en una parte del campo visual? ¿angustiantes o agradables? ¿recibe órdenes en ellas, de qué tipo y puede o no resistirse? ¿parecen emanar de un sitio particular y de dónde? ¿psicóticas o no-psicóticas?
Las alucinaciones auditivas en general se deben a psicosis funcionales como esquizofrenia. Las alucinaciones visuales y olfatorias a psicosis orgánicas o químicamente inducidas. Los pacientes que descontinúan la utilización de fármacos pueden presentar alucinaciones auditivas pero en contraste con las de los esquizofrénicos las experimentan externa y no internamente.

PREOCUPACIONES MÓRBIDAS
Referencias persistentes sobre temas de suicidio, muerte, destrucción, etc. son índices de preocupación psicótica o depresión grave.

INSIGHT (Adecuado, vago o ninguno): El grado de comprensión del paciente de sus problemas médicos o psicológicos es una medida de su introspección. ¿Cómo ve usted sus problemas? ¿Qué ha sido de más utilidad para usted para afrontar este problema con anterioridad?

Siempre es importante buscar razones cognoscitivas, perceptuales o de información que expliquen un “insight pobre” antes que imputar al paciente el uso de defensas psicodinámicas contra la introspección. Los pacientes manifiestan introspección si se dan cuenta de los que les pasa. Los que demuestran incapacidad de introspección niegan problemas aparentes a los demás de lo que les sucede, son personas sin responsabilidad de sus actos, o creen que sus problemas se deben a radiografías o causas extraterrestres. Los pacientes que tienen conciencia de lo que se debe hacer acerca de sus malestares, tienen capacidad de juicio.

VOLICIÓN (VOLUNTAD)
Se formula una evaluación general de la habilidad del paciente para dirigir en forma voluntaria una serie de actos y que los continúe hasta terminarlos por completo. ¿Puede el paciente mantener un trabajo de 8 horas al día? ¿puede controlar la ira y la violencia? ¿es capaz de expresar espontaneidad y flexibilidad? Estos temas son importantes en el Psicodiagnóstico, planeación del tratamiento y el proceso de dar de alta al paciente.

12.- ESTADO DE ÁNIMO
Se valora después del estado cognoscitivo. El estado de ánimo es subjetivo y  persistente del tono de los sentimientos. Puede ser: eufórico, labilidad, aplanado, afecto excesivo, irritable, triste, desanimado, ansioso, temeroso, aburrido, exuberante, irritable o inquieto. Checar las manifestaciones no verbales ¿Cómo están sus sentimientos internos? ¿Cómo se siente de espíritu? El afecto inapropiado y afecto aplanado son característicos de la esquizofrenia o de un trastorno de ánimo.

13.- FUNCIONES SOMÁTICAS
Perturbaciones en sueño, apetito, peso, sexualidad, corazón, micción, etc.
La dificultad para dormir es, en general, índice de perturbación aguda, en tanto que el despertarse muy temprano es característica de perturbación crónica. La ansiedad y la preocupación en general se presentan con la dificultad para dormir, en tanto que la tristeza y el retardo psicomotor se relacionan con el despertarse muy temprano. La dificultad para despertarse es con frecuencia un síntoma de depresión.
¿cómo está su apetito? Es mejor pregunta que ¿ha perdido el apetito desde que comenzó a sentirse deprimida?
“Cuénteme acerca de su manera de dormir” es mejor que “¿tiene usted dificultades para dormir?”
“Cuénteme de su vida sexual” se debe de preguntar de manera natural y con tacto cuando el paciente esté hablando de su matrimonio, noviazgo o compañera, a la mitad o hacia el final de la entrevista.

14.- INTELIGENCIA
La atención, el estado orgánico y la memoria afectan el resultado en la prueba de inteligencia. Tomar en cuenta el vocabulario y su desenvolvimiento. La utilización de palabras de 3 sílabas es índice de inteligencia promedio. Usar preferentemente tests como Weschler, Otis, Dominós o Raven.

CONSIDERACIONES FINALES
Es necesario referir al paciente al neurólogo cuando se desee corroborar el diagnóstico o se requieran estudios adicionales para el tratamiento adecuado cuando hay daño cerebral.

BIBLIOGRAFÍA UTILIZADA

-DSM-IV en Cd-Rom. (1996) España: Masson
-DSM-IV Atención Primaria (1997) España: Masson
-Evaluación Psicológica: Historia, Principios y Aplicaciones. (2001) Robert J. Gregory. México: Manual Moderno
-Programa Integrado de Exploración Neuropsicológica ‘Test Barcelona': Normalidad, Semiología y Patología Neuropsicológicas. (1991) Jordi Peña-Casanova España: Masson
-Integración del Estudio Psicológico (1985) Rafael Núñez. México: Manual Moderno
-Exploración del Estado Mental. (1988). Jonathan Mueller, Ralph Kiernan y J.W. Langston. México: Manual Moderno
-Evaluación Psicológica en el Campo de la Salud. (1996) María Martina Casullo, comp. México: Paidós
-Psicopatología Básica y Moderna. (1992) Víctor Uriarte. México: Sianex
-Técnica de la Entrevista Psicodinámica. (1989) Isabel Díaz Portillo. México: Pax
-Psicología Anormal. (1999) Sarason. México: Prentice Hall

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