Ansiedad y Sueño

Traducción Libre
Por: M.C. Aguilar U.
Publicado el 24 de agosto 2002

La irracionalidad de la ansiedad se muestra por la historia del hombre que se volvió excesivamente ansioso, por la influencia terrorista, en cuanto a la seguridad de los vuelos. Cuando descubrió que las probabilidades de que dos bombas fueran colocadas en un mismo avión, eran de varios millones a uno. Enfrentó su miedo llevando consigo una bomba propia a bordo de los vuelos que él tomaba.

La mayoría de nosotros nos sentimos ansiosos acerca de algo en algunas ocasiones, pero habitualmente es una ansiedad de corta vida y que está relacionada con un evento o situación específica. Su causa puede ser una entrevista, un examen, o dar un discurso. Las emociones de preocupación y perturbación empeoran conforme se acerca la fecha del suceso. Nuestras manos pueden temblar. Nuestra voz y garganta parecen tensarse, existe una sensación como de ‘Mariposas en el estómago’, y nos percatamos de nuestras palpitaciones; se incrementa el ritmo cardiaco y su latido se hace más fuerte. Igual podemos sentirnos cansados y sudar copiosamente. Estos signos de ansiedad se deben a los efectos de la Epinefrina en nuestras neuronas, que causan una gran actividad de reflejos musculares, tensión en nuestros músculos de la garganta, supresión de movimientos estomacales e incremento en la fuerza del latido cardiaco. Tan pronto como pasa nuestra aflicción, y con frecuencia antes de que termine, la secreción de Epinefrina de las glándulas de adrenalina disminuye, y nosotros regresamos a nuestro estado normal de calma relajada.

‘Deberíamos’. Para algunas personas no hay regreso a la normalidad. Están constantemente preocupados, ansiosos, hechos ‘un manojo de nervios’, en ocasiones ni siquiera existe una razón identificable para su ansiedad, y sin embargo, permanecen ansiosos por meses o años, imponiendo mucho estrés en sí mismos y, en quienes los rodean. A veces, los pacientes se preocupan en exceso sobre cuestiones que son ‘triviales’ para la mayoría de las personas y probablemente haya un continuo entre la ansiedad y la llamada ?Neurosis obsesivo-compulsiva?. El estado mental en el cual una persona puede necesitar revisar una docena de veces si cerró o no la puerta de la casa, etc.

¿Qué causa Ansiedad?
Hasta ahora, la ciencia no ha sido capaz de explicar por qué ocurre esta ansiedad prolongada y sin sentido, pero existen varias teorías fascinantes. Uno de los transmisores cerebrales es CCK (Colestoquina / Pancreazim / Enzima digestiva pancreática). Este químico es una hormona intestinal pero también causa en los animales conductas ?tipo? ansiedad. P. e. las ratas mostraron menos interés en sus alrededores y reaccionaron a ruidos repentinos.

Al inyectarse en humanos voluntarios, el CCK creó emociones de ansiedad intensa, hasta pánico en algunos sujetos. Estas observaciones han conducido a las empresas farmacéuticas como Parke-Davis, a intentar desarrollar drogas que puedan bloquear los receptores del CCK. Los resultados hasta ahora, indican que tales drogas pueden reducir la ansiedad permanentemente de larga duración. Los resultados también ofrecen la posibilidad de que la causa de esa ansiedad pueda ser la producción excesiva de CCK por las neuronas.

Otra teoría está basada en el descubrimiento por Claus Braestrup de Ferrosan en Dinamarca en 1980. De que el cerebro puede producir los químicos llamados Beta-Carbolinos, que causan ansiedad en los animales o sujetos humanos, y que actúan en los mismos lugares, como la principal droga anti ansiedad, el Diazepán. Tal vez los cerebros de las personas ansiosas produzcan demasiados de estos químicos, y el Diazepán funciona bloqueando sus efectos.

A pesar de nuestro pobre entendimiento de la ansiedad, hay varias drogas que calman a los pacientes y les bajan la preocupación y molestia de los eventos. En general, son las mismas drogas que las que ayudan a la gente a dormir, probablemente porque una razón frecuente por la que la gente no duerme bien, es que se están preocupando sobre algo. Dadas sus funciones duales, estas drogas se conocen como sedantes (cuando se utilizan específicamente para tratar a pacientes en quienes la ansiedad es un problema serio).

Ansiedad y Miedo
A veces los científicos discuten la relación entre la ansiedad y el miedo. En 1943, Stewart Wolf y Harold Wolff publicaron un libro llamado ?Funciones Gástricas Humanas? en el que describen sus estudios de un paciente llamado Tom. Accidentalmente Tom se tomó una sopa hirviendo, como resultado, su esófago se cerró permanentemente a través de una cicatriz. Se le operó para abrir, artificialmente un tubo desde la boca de Tom hasta su estómago, tubo que también les permitía a los médicos examinar los eventos del estómago. Wolf y Wolff notaron que cuando Tom tenía miedo hacia algo específico, los movimientos y la provisión sanguínea en su estómago disminuían, mientras que cuando Tom simplemente se quejaba de sentirse ansioso o preocupado, aunque fuera por nada específico, sus movimientos gástricos y el flujo sanguíneo se incrementaban. Esta observación sugirió que los cambios psicológicos asociados a la ansiedad inespecífica., y los miedos específicos son bastante diferentes.

Los cambios observados en el estómago de Tom durante miedos específicos, son los que podrían esperarse si el SNS (sistema nervioso simpático) fuera activado, y el estómago estuviera respondiendo a la Epinefrina. Esto encajaría con una teoría propuesta por el psicólogo americano Walter cannon, quién en los 30’s sugirió que el SNS prepara al cuerpo para la confrontación. La reacción de ?pelear o huir?, que también podemos llamar la reacción de ?susto, pelea o huída?, ya que el conflicto con un depredador o adversario, con frecuencia, es precedido por un miedo pronunciado y altos niveles de Epinefrina.

En una teoría relacionada, el psicólogo americano William James y el médico danés Carl Lange, propusieron que toda la ansiedad se debía a las actividades del SNS. Sin embargo, ahora sabemos que aún bloqueando casi todas las respuestas del SNS no elimina la ansiedad.

Tipos de Ansiedad
El resumen anterior sobre la ansiedad, se refiere a lo que los médicos llaman ?ansiedad generalizada?, pero hay otros desórdenes que se incluyen en la familia de los desórdenes de ansiedad. P.e. Algunos pacientes sufren de desórdenes de pánico, con breves períodos de miedo intenso, mientras que otros sufren de fobias sociales, evitando cualquier situación en la cual puedan ser sujetos de crítica por parte de los demás.

Drogas Utilizadas Para Tratar La Ansiedad Y Los Desórdenes Del Sueño
La primera droga utilizada para reducir la ansiedad y promover el sueño, de hecho fue el alcohol. Los primeros esfuerzos para producir sedantes específicos en los últimos 25 años del siglo XIX, estaban basados alrededor del alcohol (etanol). Con drogas como el Tricoloro-Etanol y compuestos que producían este químico en el cuerpo, Uretano y Cloralose.

Después de un análisis cuidadoso de estos compuestos, Josef Von Mering de la universidad de Estrasburgo y Colonia en Alemania, se puso a sintetizar un compuesto muy diferente, derivado del ácido barbitúrico. Preparado en 1864 por Adolph von Baeyer, le fue dado su nombre, porque así lo quiso, o por una joven mujer llamada bárbara, o porque fue preparado el día de Sta. Bárbara; ambas historias tienen cierta evidencia que las sustenta. Para 1911, von Mering había producido un número de Barbitúricos, uno de los cuales, Fenobarbital, resultó un sedante muy efectivo y el primero en ser introducido a la medicina. En los siguientes 50 años se produjeron muchos diferentes Barbitúricos, que fueron elaborados por las más grandes compañías farmacéuticas, en 1950 ya era claro que muchas personas se estaban haciendo adictas. Los Barbitúricos también deprimían la respiración, lo que resultaba en las muertes de varios pacientes mayores. Estos problemas presentaron limitaciones serias para la utilización de los Barbitúricos. Continuó la búsqueda de nuevas y mejores drogas.

En 1952 químicos de Ciba en Suiza, produjeron el primer sedante de diferente tipo. Fue Glutetimide, que fue seguida por el compuesto muy similar Metilprilone y Talidomina de otras compañías. Los problemas que rodean la Talidomina son muy bien conocidos y surgieron del hecho de que, al contrario de la inmensa mayoría de las drogas, se trata de diferente forma en los humanos y las muchas especies animales en las que fue probada. Irónicamente, a excepción de los deplorables defectos causados por esta droga en los bebés no natos, era una de las drogas más segura para los adultos que jamás se hayan producido; y aún la dósis altas causaban pocos efectos secundarios.

Benzodiacepinas
Las drogas más comunes utilizadas para el tratamiento de la ansiedad y los desórdenes del sueño, son las Benzodiacepinas. Aunque éstas están dentro de las drogas más ampliamente prescritas en el mundo, sólo las tenemos por un azar del destino. En los 50’s un químico polaco llamado Leo Sternbach se cambió a los EUA, a trabajar para la compañía Roche, trayendo con él aproximadamente 40 sustancias químicas que había desarrollado en Polonia. La mayor parte de éstas fueron probadas por Lowell Randall y otros biólogos en los laboratorios de investigación en Nutley, New Yersey, pero ninguna mostró propiedades interesantes. Un día, Sternbach comenzó a limpiar su laboratorio antes de empezar a hacer un grupo de componentes diferentes. Afortunadamente Earl Reeder, uno de sus científicos en el laboratorio, se dio cuenta de que una de las sustancias químicas aún estaba cerrada en su empaque. Cuando ésta fue probada, se encontró que hacía disminuir la ansiedad en los animales. Adicionalmente era segura en dosis amplias, y también producía sedación.

Aún después de este descubrimiento afortunado, la droga por poco y se tira por segunda vez, porque las primeras personas a las que se les dio, que eran de la tercera edad, se comportaban como si estuvieran borrachos: se pusieron tan confundidos, arrastrando su habla, y eventualmente cayeron dormidos. Ahora sabemos que los pacientes más viejos son muy sensibles a las Benzodiacepinas, y que la dosis a usarse deben permanecer bajas. De hecho, hay varios reportes en la literatura médica moderna, de pacientes considerados afligidos con el mal de Alzheimer u otras formas de demencia, cuando su único problema había sido una dosis muy alta de Benzodiacepinas.

Varias diferentes docenas de miembros del grupo de las Benzodiacepinas se utilizan ahora alrededor del mundo. La droga original hecha por Sternbach fue el Librium o Clordiazepoxide mientras que la droga relacionada de de Diazepán o Valium, se introdujo en 1959. Los varios miembros del grupo de las Benzodiacepinas, difieren principalmente en la fuerza y duración de la acción.

Efectos secundarios.
Las Benzodiacepinas son relativamente seguras. Los principales efectos secundarios incluyen la resaca de la mañana siguiente, sin mareos residuales que pueden afectar la habilidad para manejar o manipular equipo complejo. También reducen los tiempos de reacción, haciendo el manejar aún más complicado. Generalmente, las Benzodiacepinas reducen la ansiedad en dosis que no afectan inteligencia, alerta, memoria, ni los procesos de pensamiento en general. Aún cuando los pacientes las tomen en grandes sobre dosis muy rara vez hacen grandes daños, habitualmente es dormir por uno o dos días, y luego despertar con dolores de cabeza.

Sin embargo, son adictivas aún cuando se tomen por un corto periodo de tiempo, y hayan sido prescritas con excesiva libertad por doctores inclinados a ayudar a sus pacientes a lidiar con los problemas de la vida. Muchos pacientes, tienen gran dificultad en terminar la ingesta de las drogas cuando ya no existe una necesidad real por ellas. Cuando la concluyen, la necesidad psicológica por las Benzodiacepinas se acompaña de signos físicos de supresión. Los pacientes pueden experimentar el rebote de la ansiedad, depresión, náusea, insomnio, pérdida del apetito, temblores y dolores de cabeza por varias semanas, si las drogas son eliminadas bruscamente. No deben tomarse por más de dos semanas cada vez, y como con la mayoría de las drogas, los pacientes deben dejar de tomar las Benzodiacepinas gradualmente.

Benzodiacepinas y el Sueño.
Adicionalmente a su uso como reductores de ansiedad, las Benzodiacepinas son drogas valiosas porque ayudan a los pacientes a dormir. Acortan el tiempo requerido para dormirse, e incrementan la duración del sueño.

Aún no existe la certeza de por qué dormimos. Una teoría es que el sueño evolucionó para forzar el silencio y la inmovilidad en lso animales, como una forma de protección contra los depredadores. Cuando dormimos, el cerebro pasa a través de varias etapas cíclicas. Al comenzar a dormirnos entramos primero en la etapa uno, luego a una etapa profunda dos, y finalmente al sueño delta. Después de cerca de 90 minutos, la profundidad del sueño decrece, y da paso a un periodo de alrededor de 10 minutos durante los cuales hay movimientos oculares rápidos y oscilantes (REM); es durante el sueño REM cuando soñamos. Todos necesitamos soñar para mantener una buena salud mental. Las personas que han sido ciegas de nacimiento, tienen sueños puramente auditivos. A través de toda la noche, rotamos entre el sueño profundo y el REM, es solamente cuando tenemos el balance correcto de sueño que despertamos sintiéndonos refrescados y listos para el día. Alternar durante los estados de sueño se determina por grupos de neuronas en el cerebro, incluyendo aquellas que secretan el neurotransmisor 5HT y la Norepinefrina (activa durante el despertar, silenciosa durante el sueño), y las que secretan Acetilclonide (activo durante los sueños).

Uno de los problemas con las Benzodiacepinas es que, mientras que incrementan el sueño total, reducen la cantidad de sueño REM en un 75%. Cuando los pacientes dejan de tomar las Benzodiacepinas súbitamente, el cerebro intenta restablecerse incrementando la proción de sueño REM, con la cantidad de la etapa de sueño profundo dos y el sueño delta, que correspondientemente es menor. Como resultado, el sueño es intranquilo, con sueños vívidos, y los pacientes casi seguramente despiertan sintiéndose cansados y no frescos. Los pacientes tiene que soportar esto por unos días, hasta que el cerebro haya balanceado la etapa de sueño REM, pero algunos recurren inmediatamente, a ingerir más droga para obtener un mejor sueño en la noche. Son adictivas y necesitan ser ingeridas y ser eliminadas de forma gradual. Tomando menores dosis cada noche, para que el rebote del sueño REM pueda mantenerse bajo control.

La mejor forma para evitar este problema del rebote REM, es tomar una Benzodiacepina cada dos o tres noches. Esto le da al paciente una buena noche de sueño cada dos o tres noches, y también le permite al cerebro balancear, en forma continuada, su pérdida del sueño REM en lugar de construir una gran pérdida de varios días o semanas.

Las Benzodiacepinas originalmente fueron utilizadas para tratar el insomnio, como el Diazepán y el Nitrazepam, que eran de larga duración. Esto significa que los pacientes dormían profundamente durante la noche, y no lo hacían cuando se les despertaba temprano, pero también que algunos pacientes continuaran sintiéndose mareados al día siguiente. Hoy en día, las Benzodiacepinas utilizadas para tratar el insomnio, son componentes de duración corta como el Lorazepam, Lormetazepam, Loprazolam y Temazepam. Los efectos de las Benzodiacepinas de corta duración como el Trizolam se terminan durante la noche, permitiendo al paciente despertar temprano.

Amnesia.
La mayoría de las Benzodiacepinas pueden producir ciertos ?olvidos?, si se toman en dosis altas, y los efectos de casi todas se incrementan por la ingestión de alcohol. Aunque unas son peores que otras en este aspecto, Flunitrazepan ha ganado recientemente una mala reputación como la droga de la ?cita de violación? Rohypnol. Cuando se combina con alcohol produce una marcada sedación combinada con una amnesia pronunciada, por lo que la gente violada bajo su influencia, tiene muy pocos recuerdos de las circunstancias que rodearon el evento.

¿Cómo funcionan las Benzodiacepinas?
Las Benzodiacepinas funcionan decrementando la actividad neuronal del cerebro. Esto se logra al potencializar los efectos inhibidores del neurotransmisor GABA (amino ácido  GABA, asociado con la transmisión de impulsos nerviosos). Cuando GABA actúa en su receptor, incrementa el paso de iones de cloruro a la neurona. Esto transforma el interior de la neurona en negativo. YH la neurona se hace menos excitable. Las Benzodiacepinas interactúan en un lugar diferente del receptor GABA. Por sí mismos, no tienen efecto en los canales de cloruro, pero cuando GABA y un Benzodiacepán actúan al mismo tiempo, los canales se abren con mayor frecuencia, permitiendo significativa entrada de cloruro a las neuronas y produciendo un mayor grado de inhibición.

Mientras que esta interacción con GABA ahora ya se entiende bien en una sola neurona, no sabemos con certeza si es que hay una región particular del cerebro, que sea más importante para los efectos sedantes y Ansiolíticos de las Benzodiacepinas. Hay una pequeña área en la parte lateral del cerebro llamada amígdala que se cree muy importante, pero hay otras áreas en las que también pueden ser importantes. Un área es llamada el ?Locus Coeruleus? porque puede aparecer de color azulado. Si ésta es estimulada eléctricamente, produce un comportamiento ansioso en los animales. Por el contrario, si el área es extirpada, los animales parecen incapaces de mostrar ansiedad.

Zolpidem y Zopiclone.
Estas dos drogas no son miembros del grupo de los Benzodiacepanes, aunque actúan de forma muy parecida, incrementando lso efectos del GABA e inhibiendo la actividad neuronal. Sin embargo, sus acciones parecen ser más selectivas que las de las Benzodiacepinas, con una menor supresión del sueño REM, para que la calidad del sueño sea mejor. Adicionalmente, hay menor rebote de insomnio cuando los pacientes dejan de tomar la droga, y así, estas drogas no deben ser ingeridas por más de unos cuantos días, para asegurar que los pacientes no se hagan completamente dependientes de ellas para poder dormir.

Zaleplon es otro sedante de Wyeth, que es diferente a las Benzodiacepinas, y no deben tener los miemos efectos colaterales ni problemas. Hasta ahora existe poca información en cuanto a su funcionamiento.

Buspirone
Un diferente tipo de droga fue introducido a la medicina en 1985. Es el Buspirone, que no interactúa con los receptores GABA, sino que actúa sobre receptores específicos (llamados receptores 1A). Para el neurotransmisor 5-Hydroxytryptamina (5HT). El Buspirone es un agonista (sustancia que puede combinarse con el receptor neuronal, para producir una reacción típica para esa sustancia). En estos receptores, activan y decrementan la actividad neuronal en diversas partes del cerebro. El Buspirone es bastante específico como una droga ansiolítica, y tiene varias ventajas sobre las Benzodiacepinas, ya que no parece causar adicción y casi no produce sedación.

Bloqueadores Beta
Cuando el problema primordial son los síntomas corporales producidos por la Epinefrina, en lugar de ansiedad mental, la droga más apropiada es un bloqueador de Beta, como el Propranolol. Estas drogas evitan el temblor, las ?mariposas? y las palpitaciones debidas a la Epinefrina, y podrán sacar al paciente del problema inmediato, sin necesidad de una droga realmente ansiolítica que afecte el cerebro.

Barbitúricos
Finalmente, debemos mencionar los Barbitúricos. Estas son las drogas cuyo descubrimiento fue descrito antes, mismas que los médicos prescribían con exceso de libertad como ?pastillas para dormir?. Ya no se utilizan para tratar el insomnio porque son peligrosos. Fácil y  accidentalmente o no, pueden ingerirse en una sobre dosis, que es cuando pueden matar deprimiendo la actividad de las neuronas que controlan la respiración. Incrementan la habilidad del hígado para descomponer otras drogas, una interacción que puede ser muy peligrosa en pacientes mayores que toman otro tipo de medicamentos . También son adictivos.

Antiestamínicos
Cualquiera que haya tomado antiestamínicos para la fiebre del heno, o los malestares de viaje, sabe que muchos de ellos causan mareos. Los antiestamínicos modernos se producen sin efectos secundarios, y pueden utilizarse para ayudar a la gente a dormir. La Prometazine, p.e., está disponible como un sedante para este propósito. Se cree que funciona bloqueando los receptores de la Histiamina y la Acetilcolina en una parte del cerebro conocida como la formación reticular, que ayuda a mantener el balance entre el sueño y el estar despierto.

Clometiazole
El Clometiazole está libre de los efectos del malestar tipo resaca de algunas Benzodiacepinas, pero puede deprimir la respiración, especialmente si se ingiere con alcohol. Es de corta duración y por lo tanto, valioso en su uso en personas mayores cuyo hígado no puede eliminar las drogas tan rápidamente como los jóvenes. Los compuestos de larga duración como algunas Benzodiacepinas y Barbitúricos, pueden acumularse en las personas mayores y causar somnolencia diurna, confusión, y pérdida de memoria. El clometiazole funciona en una forma muy parecida a las Benzodiacepinas, potencializando las acciones inhibitorias del GABA.

Hipocondría
Un hipocondríaco ha sido definido como alguien preocupado con su salud, generalmente caracterizado por la creencia o miedo de que las sensaciones normales del cuerpo indican enfermedades graves. La condición tiene muchas similitudes con el desorden de ansiedad, la principal característica aquí, es que la ansiedad es en cuanto al estado de salud. Algunos casos de hipocondría han sido tratados exitosamente utilizando drogas como Pimozide, que bloquea los receptores cerebrales de la Dopamina, y también han sido usada en la esquizofrenia.

Desorden de Pánico
Los ataques de pánico están asociados con una variedad de síntomas, incluyendo sensaciones de ahogamiento, dificultad para respirar, desmayos, temblores, palpitaciones, sudoración, náusea, e incomodidad torácica; habitualmente con un miedo devastador a la muerte inminente. Aunque se le considera una forma de desorden de ansiedad, los ataques de pánico parecen ser tratados mejor con drogas que también son útiles en la depresión. Estas incluyen los antidepresivos Tricíclicos como la Imipramina, Desipramina, Nortriptilina, y la Clomipramina; los inhibidores de oxidación monoamínicos como Fenelzina y Moclobemida, y los inhibidores de la estimulación de la Serotonina como la Fluoxetia y Sertralina.

El desorden de pánico también puede tratarse con dos Benzodiacepanes, Alprazolam y Clonazepam, mismos que pueden producir ciertos mareos y dificultar la memoria y habilidades de aprendizaje del paciente.

Fobias
Las fobias son una forma de ansiedad que son mejor tratadas, no con drogas anti-ansiedad, sino con anti-depresivos.

Síntesis

    Se utilizan los mismos grupos de drogas para reducir la ansiedad (ansiolíticos), y para producir sedación y sueño (sedantes).
    Las Benzodiacepinas y Barbitúricos incrementan las acciones del GABA en sus receptores cerebrales. Los Barbitúricos ahora rara vez se utilizan, dada la probabilidad de efectos secundarios graves y adicciones; las Benzodiacepinas son muy seguras, pero pueden producir dependencia psicológica.
    Zolpidem, Sopiclone, y Clometiazol también funcionan incrementando los efectos del GABA
    El Buspirone activa los receptores del transmisor 5HT. Reduce la ansiedad sin producir sedación y no es adictivo.
    Los Beta Bloqueadores obstaculizan los signos, autónomos de miedo y ansiedad, como palpitaciones cardiacas, sudoración, temblor de manos.
    Los antiestamínicos bloquean los receptores de la Histiamina y Acetylcolina en el cerebro, y causan sedación y mareos.
    Los desórdenes de pánico parecen estar más relacionados con la depresión que con la ansiedad, y se tratan mejor con drogas antidepresivas.

Referencias:
Si alguien conoce de donde proviene este artículo, por favor hágamelo saber para darle su crédito, pues está muy interesante pero no tengo idea de que libro fue sacado.

Gracias.

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